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お名前 =●●●●

都道府県 = 三重県

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性別 = 男性40代前半

内容 =三重県の眼科医です。

屈折矯正手術には携わったことがないので、先生のサイトで勉強させていただいております。

ひとつ気になることがあり、質問させていただきます。

最近、某レーシック眼科ではアベリーノ検査なるものを術前に勧めているようですが、あれは意味があるのでしょうか？

顕在化していないアベリノ角膜ジストロフィがLASIKによって顕在化するなんてことが本当にあるのでしょうか？

また、アベリノは顆粒状の白斑が現れても意外に視力は保たれる印象があるのですが、やはり影響ありますか？

稚拙な質問で申しわけありませんが、先生のご見解をお聞かせ願えれば幸いです。

お時間がありましたらよろしくお願いいたします。

●●●●先生侍史：

お返事遅れすいませんでした。

さて、Avellino corneal dystrophy（ACD）に対するLASIK禁忌の論文は下記2002年のCorneaが最初と思います。

Cornea. 2002 Mar;21(2):223-6.

Exacerbation of Avellino corneal dystrophy after laser in situ keratomileusis.

Wan XH, Lee HC, Stulting RD, Kim T, Jung SE, Kim MJ, Kim EK.

【Abstract】

PURPOSE: To report a case of Avellino corneal dystrophy that increased in severity 1 year after uncomplicated laser in situ keratomileusis (LASIK) for myopia.

METHODS: Avellino dystrophy was confirmed by polymerase chain reaction sequencing of DNA from the patient and her parents.

RESULTS: Best spectacle-corrected visual acuity decreased from 20/20 to 20/30 12 to 20 months after LASIK owing to opacities that appeared centrally in the corneal stroma and the LASIK flap and remaining posterior stroma interface.

CONCLUSIONS: LASIK is contraindicated in patients with Avellino corneal dystrophy because vision may be reduced by corneal opacities that appear in the interface of the flap and remaining posterior stroma postoperatively.

最近のものでは以下のものがあります。

Am J Ophthalmol. 2008 Apr;145(4):656-61. Epub 2008 Feb 19.

Avellino Corneal Dystrophy Worsening after Laser In Situ Keratomileusis: Further Clinicopathologic Observations and Proposed Pathogenesis. Shady T. Awwada, b, c, Mario A. Di Pascualea, Robert N. Hoganb, Stephan L. Forstotd, James P. McCulleya and Harrison D. Cavanagha.

Purpose: To study the nature of the deposits in Avellino corneal dystrophy (ACD) worsening after laser in situ keratomileusis (LASIK), and suggest a mechanism for histopathogenesis.

Design: Interventional case report.

Methods: A 28-year-old woman previously diagnosed with bilateral ACD underwent bilateral LASIK. The corneal dystrophy progressively worsened bilaterally, one year later. A penetrating keratoplasty was subsequently performed on the right eye at 31 years of age, and in the left eye a year later. The clinical and histopathologic findings of the corneal graft of the right eye were reported in the literature, with positivity to the Masson trichrome stain, negative staining with Congo red, and heterozygosity for the Arg124His mutation by serum DNA studies. Histopathologic studies of the corneal graft of the left eye were conducted at the University of Texas Southwestern Medical Center.

Results: Histopathologic examination of the excised cornea showed the Masson trichrome positive deposits present from underneath the Bowman layer to the LASIK interface, with absence of deposits posterior to the latter. In contrast to the prior report describing findings in the corneal graft of the left eye, the deposits stained lightly with Congo red, but failed to show birefringence under polarized light, or fluorescence with thioflavin T.

Conclusion: Accelerated deposits developing after LASIK in ACD eyes seem to harbor pre-amyloid features. The epithelium is likely to be the culprit, in a pathway independent of with human transforming growth hormone beta (TGF-beta), with deposits developing in the anterior stroma and the stromal interface.

上記に加え、下記いくつかの論文の結論から、LASIKはすでに発症しているACDを増悪する可能性があるようです。しかし、実際の臨床では、ACDが既に発現しているのであれば細隙灯で診ればわかりますので、少なくとも発現している例にはLASIKはお勧めしない方がよいのでしょう。しかしこれはガイドラインの「禁忌」や「慎重を要するもの」に該当するものではありません。

どの論文も、発現前の患者にLASIKをしてLASIKがACD発現のきっかけになったという趣旨のものではないと思います。また、かつて当院で行った3000例以上の患者さんにACDが発症したという例は今のところありませんことから、発現していないものに対し遺伝子診断を必要とするほど発症頻度が高いとも思えません。当院でも、ある韓国の会社からAvellino検査を導入したらどうかというお誘いがありましたが、その一番の理由は患者さんの将来の安全性を担保する目的というよりは、他院との差別化を図り患者を増やすための一つの手段としてでした。LASIKによるACD増悪の論文がうまく商業的に利用されたという感が否めないと個人的には感じています。

関連論文を下記にざっと列挙します。

1.Clinical findings and treatments of granular corneal dystrophy type 2 (avellino corneal dystrophy): a review of the literature.

Han KE, Kim TI, Chung WS, Choi SI, Kim BY, Kim EK.

Eye Contact Lens. 2010 Sep;36(5):296-9. Review.

2.Comparison of corneal deposits after LASIK and PRK in eyes with granular corneal dystrophy type II.

Kim TI, Kim T, Kim SW, Kim EK.

J Refract Surg. 2008 Apr;24(4):392-5.

3.Avellino corneal dystrophy worsening after laser in situ keratomileusis: further clinicopathologic observations and proposed pathogenesis.

Awwad ST, Di Pascuale MA, Hogan RN, Forstot SL, McCulley JP, Cavanagh HD.

Am J Ophthalmol. 2008 Apr;145(4):656-61. Epub 2008 Feb 19.

4.Avellino dystrophy in a patient after laser-assisted in situ keratomileusis surgery manifesting as granular dystrophy.

Chiu EK, Lin AY, Folberg R, Saidel M.

Arch Ophthalmol. 2007 May;125(5):703-5. No abstract available.

5.Exacerbation of Avellino corneal dystrophy after LASIK in North America.

Banning CS, Kim WC, Randleman JB, Kim EK, Stulting RD.

Cornea. 2006 May;25(4):482-4.

6.Avellino corneal dystrophy exacerbated after LASIK: scanning electron microscopic findings.

Roh MI, Grossniklaus HE, Chung SH, Kang SJ, Kim WC, Kim EK.

Cornea. 2006 Apr;25(3):306-11.

7.Avellino corneal dystrophy after LASIK.

Jun RM, Tchah H, Kim TI, Stulting RD, Jung SE, Seo KY, Lee DH, Kim EK.

Ophthalmology. 2004 Mar;111(3):463-8.

8.Surgical do’s and don’ts of corneal dystrophies.

Lee ES, Kim EK.

Curr Opin Ophthalmol. 2003 Aug;14(4):186-91. Review.

9.Exacerbation of Avellino corneal dystrophy after laser in situ keratomileusis.

Wan XH, Lee HC, Stulting RD, Kim T, Jung SE, Kim MJ, Kim EK.

Cornea. 2002 Mar;21(2):223-6.

また、金平糖状の比較的実質深くにある塊の混濁は意外に視力に影響を与えないのですが、ACDも進行しますと淡い混濁が上皮下に出現します。この淡い上皮化混濁は視力に影響をします。これは、PTKの良い適応でPTKにより視力は結構改善します。しかし、再発は免れず条件が許せば再手術をすることになります。最後は角膜移植ということになります。

吉野健一先生御侍史

お忙しいところ、丁寧なお返事をいただきありがとうございました。

現時点では、顕在化しているACDにはLASIKは避けた方がよいが、LASIKでACDが発症することは考えにくいということですね。

参考文献も暇をみつけて入手して読んでみたいと思います。

突然の不躾なメールにご回答いただき本当にありがとうございました。

先生の益々のご活躍をお祈りしております。

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三重県●●●●

●●眼科　院長　●●●●